Queen Med - Urticária Espontânea Crônica

Urticária espontânea crônica - tratamento

Considerações iniciais

A urticária espontânea crônica é conhecida por ser uma condição autolimitada, embora não se saiba quanto tempo cada caso individual durará. Se o tratamento for bem-sucedido após o curso inicial em qualquer estágio da terapia anti-histamínica, a medicação deve ser revisada para considerar se há necessidade adicional de terapia (com base na duração dos sintomas durante o período de tratamento). Se for necessário tratamento adicional, o último tratamento eficaz deve ser continuado e revisado novamente a cada 3-6 meses.

Em centros especializados, as medições obtidas por meio de questionário podem ser benéficas em pacientes que não respondem à terapia padrão por meio do sistema de pontuação UAS7 para pápulas, do sistema de pontuação AAS para angioedema ou do sistema de pontuação de qualidade de vida da urticária para medidas de qualidade de vida. Em todos os casos de atenção primária, podem determinar se o tratamento com altas doses de anti-histamínicos é bem-sucedido se o medicamento derivar benefício sintomático após duas a quatro semanas em cada etapa do caminho.

Tratamento inicial

– Cetirizina em dose convencional

O tratamento começa com doses licenciadas de um anti-histamínico de segunda geração com boa relação custo-benefício por duas a quatro semanas. Cetirizina 10 mg uma vez ao dia como uma opção clínica e custo-efetiva. Pacientes que não tem benefício sintomático devem ir para a Etapa Dois.

Etapa Dois

– Cetirizina em alta dose

A falha do tratamento em doses licenciadas exigirá o uso de doses maiores não licenciadas. A cetirizina pode ser dobrada para 10 mg duas vezes ao dia e mantida em tratamento por duas a quatro semanas para determinar a eficácia do tratamento. Se isso não funcionar, a dose pode ser dobrada novamente para 20 mg duas vezes ao dia e novamente mantida por duas a quatro semanas para determinar a eficácia. O tratamento deve ser sempre na menor dose eficaz e tolerada. A cetirizina administrada na dose diária alta de 60 mg por sete dias não causou prolongamento estatisticamente significativo do intervalo QT. A cetirizina é excretada pela via renal e, portanto, requer reduções de dose em caso de insuficiência renal. Deve ser utilizada a menor dose eficaz e tolerada (não excedendo 10 mg por dia em pacientes com TFGe. Se atingir a dose máxima de cetirizina, o paciente deve manter essa dose por duas a quatro semanas; Se o tratamento não for bem-sucedido, passe para a Etapa Três.

Etapa Três

– Fexofenadina em dose escalonada

Após o tratamento malsucedido com cetirizina, um anti-histamínico alternativo é administrado. A fexofenadina é um anti-histamínico de segunda geração, como uma opção de segunda linha para tratar Urticária Espontânea Crônica. O paciente pode ser iniciado com 180 mg duas vezes ao dia, pois é considerado por muitos grupos de especialistas altamente improvável que o paciente obtenha benefícios com doses mais baixas se não responder à dose máxima de cetirizina no passado. O paciente é revisado após duas a quatro semanas. Se o tratamento não for bem-sucedido, o paciente passa para a Etapa Quatro.

Etapa Quatro

– Fexofenadina em altas doses

A dose de fexofenadina pode ser dobrada para 360 mg duas vezes ao dia (dose diária total de 720 mg). Se a dose máxima for atingida, ela deve ser mantida por quatro semanas antes de ser considerada falha do tratamento.

Observações

- Loratadina em altas doses.

Uma revisão das evidências encontrou evidências marginalmente favorecendo o uso de altas doses de fexofenadina em relação à alta dose de loratadina; A fexofenadina também tem vantagens como não ser sedativa em altas doses, tem um metabolismo por uma via não CYP450 e não tem efeitos colaterais cardíacos significativos. Portanto, a loratadina foi removida como uma opção para uso de anti-histamínicos em alas doses e substituída pela fexofenadina como uma opção de segunda linha após a cetirizina.

- O montelucaste

Foi removido dos algoritmos publicados recentemente.

Justificativa : Uma revisão de evidências no Joint Formulary Committee descobriu que a terapia anti-histamínica é mais eficaz do que o montelucaste sozinho, e o uso combinado de montelucaste e terapia anti-histamínica não demonstrou uma vantagem significativa sobre a monoterapia anti-histamínica e, portanto, não foi incluída no North Central London Joint Formulary.

- Os anti-histamínicos sedativos

São desencorajados para início de rotina na Atenção Primária para tratar Urticária Espontânea Crônica (mesmo à noite) devido à sua menor duração de ação. A diretriz da EAACI recomenda contra (ou seja, não usar) uma combinação de anti-histamínicos e recomenda contra o uso de anti-histamínicos com dosagem superior a quatro vezes a dosagem licenciada.

Monitoramento do Sangue durante o tratamento

O monitoramento do sangue é necessário antes do tratamento (incluindo hemograma completo, ureia e eletrólitos, testes de função renal, perfil lipídico e virologia). Isso deve ser conduzido na linha de base, a cada duas semanas até que a dose se estabilize por seis semanas; então, isso deve ser monitorado mensalmente por pelo menos 12 meses (geralmente a duração máxima da prescrição). O monitoramento da pressão arterial deve ser realizado em todas as visitas. O monitoramento adicional do sangue é necessário ao alterar a dose.

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- Tratamento de surto agudo de urticária espontânea crônica com prednisolona

Enquanto está estável na terapia anti-histamínica, os pacientes podem desenvolver um surto agudo de urticária espontânea crônica (na forma de angioedema histaminérgico). Isso é tratável em cuidados primários ou secundários com um curto curso de prednisolona.

Esta dose para prednisolona varia muito entre as fontes. Uma dose padrão de 0,5 mg/kg (até um máximo de 50 mg) diariamente por 3-5 dias pode ser usada. Alguns pacientes podem necessitar de um período mais longo de tratamento, e alguns podem justificar um período de redução gradual da dose. Isso deve ser adaptado às necessidades individuais dos pacientes, e deve-se considerar a dose e a duração do tratamento, cursos repetidos de corticosteroides, histórico de terapia com corticosteroides de longo prazo e outras causas de supressão adrenal.

Urticária intermitente

Quando ataques de urticária de curta duração ocorrem com pouca frequência, por exemplo, um episódio por mês ou menos, o tratamento pode ser considerado. No entanto, o tratamento anti-histamínico diário regular demonstrou ser significativamente mais eficaz do que o tratamento tomado quando necessário e é mais apropriado para os pacientes que sofrem de ataques frequentes.

Opções avançadas de tratamento

Omalizumabe

Omalizumabe é a opção padrão em cuidados secundários após falha do tratamento com anti-histamínicos de dose licenciada e alta dose. Omalizumabe (Xolair®) é um anticorpo monoclonal anti-IgE aprovado para o tratamento de urticária espontânea crônica. Pode ser usado após a falha de anti-histamínicos em altas doses para Urticária Espontânea Crônica grave após a gravidade da condição ter sido avaliada objetivamente (por exemplo, usando uma pontuação semanal de atividade de urticária, UAS7, de 28 ou mais).

Dose de omalizumabe:

Administrado como uma dose de 300 mg administrada por via subcutânea uma vez a cada quatro semanas por um período entre quatro a seis meses. A remissão espontânea pode às vezes ser observada após a conclusão de um curso de tratamento.

Se nenhum benefício clínico for observado após quatro meses, o tratamento deve ser descontinuado. O tratamento com omalizumabe pode ser reiniciado se o paciente tiver uma recaída após um curso de tratamento bem-sucedido.

Embora o omalizumabe seja indicado após a falha de anti-histamínicos e antagonistas de leucotrienos, o montelucaste não é um medicamento de uso único para tratar Urticária Espontânea Crônica e não precisa ser testado antes do uso do omalizumabe.

Ciclosporina

A última opção de tratamento de linha é a ciclosporina, que tem algumas evidências de apoio para seu uso, embora a presença de efeitos adversos sistêmicos limite seu uso na prática.Apesar disso, descobriu-se que a ciclosporina tem uma melhor relação risco/benefício em comparação com o uso de corticosteroides a longo prazo. A ciclosporina tem um efeito direto moderado na liberação de mediadores de mastócitos. A eficácia em estudos foi demonstrada em combinação com um anti-histamínico de segunda geração.

Dose de ciclosporina :

A dose inicial de ciclosporina é de 1,25 mg – 2,5 mg por kg duas vezes ao dia (ou seja, um máximo de 5 mg/kg/dia). Se a dose inicial for baixa e nenhuma melhora for demonstrada dentro de um mês, a dose pode ser titulada gradualmente para cima até a dose máxima (ou a dose mais alta tolerada). Se não houver melhora na dose máxima por um mês, a medicação deve ser descontinuada. Sua forma de apresentação é: emulsão oftálmica 0,5mg/ml, cápsula 10mg, 25mg, 50mg e 100mg, solução injetável 50mg/ml e solução oral 100mg/ml.

Interações medicamentosas:

A ciclosporina tem muitas interações medicamentosas listadas – deve-se tomar cuidado para garantir que o paciente possa iniciar o tratamento com segurança. Os eventos adversos mais comuns foram distúrbios gastrointestinais, parestesia, infecção e creatinina sérica elevada. As reações adversas comuns relatadas incluem leucopenia, hiperlipidemia, tremor, cefaleia, convulsões, hipertensão, rubor, anormalidades da função hepática, hirsutismo, acne, hipertricose, mialgia, cãibras musculares, disfunção renal, pirexia e fadiga. Devido ao perfil de eventos adversos, a ciclosporina é usada como tratamento de última linha e é iniciada por um especialista em cuidados secundários. Interações que afetam os níveis sanguíneos de ciclosporina Medicamentos que podem induzir enzimas CYP3A4 ou glicoproteína P podem diminuir os níveis de ciclosporina (como barbitúricos, oxcarbazepina, fenitoína, orlistate, erva de São João, terbinafina e bosentana). Medicamentos que inibem as enzimas CYP3A4 da glicoproteína P podem aumentar os níveis de ciclosporina (como nicardipina, metoclopramida, anticoncepcionais orais, metilprednisolona (alta dose), alopurinol, inibidores de protease, imatinibe e colchicina). Suco de toranja, antibióticos macrolídeos, antifúngicos azólicos, verapamil, telepravir, danazol e diltiazem podem aumentar significativamente a exposição à ciclosporina. A amiodarona também pode aumentar a exposição à ciclosporina, mas tem uma meia-vida muito longa - essa interação pode ocorrer por até 50 dias após a cessação da amiodarona. A rifampicina pode induzir o metabolismo intestinal e hepático da ciclosporina – as doses de ciclosporina podem precisar ser aumentadas durante a coadministração. A octreotida diminui a absorção da ciclosporina e um aumento na dose de ciclosporina pode ser necessário. Esta lista não é exaustiva, e outros exemplos de interações (incluindo aquelas que aumentam o risco de nefrotoxicidade e aquelas em que a ciclosporina afeta outros níveis do medicamento)