Queen Med - tratamento da síndrome de Sjogren

Tratamento das manifestações sistêmicas da Síndrome de Sjogren (SS)

Considerações iniciais

A Síndrome de Sjögren é uma doença sistêmica autoimune, de evolução lenta e progressiva, que se caracteriza clinicamente por uma síndrome seca, principalmente com olho e boca secos, e por manifestações extraglandulares em diversos órgãos e sistemas. Acomete 9 a 13 vezes mais mulheres e pode ser classificada em primária, quando ocorre isoladamente, ou secundária, em associação a outras doenças autoimunes, como no Lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, polimiosite e tireoidite de Hashimoto.

m muitos casos, a síndrome de Sjögren se manifesta de forma sistêmica, ou seja, afeta diferentes órgãos e sistemas do corpo, além da secura. Inclusive, em cerca de 3% dos casos, o diagnóstico é feito sem sintomas de ressecamento.

Algumas manifestações possíveis incluem articulações, dores ou inflamações (semelhantes à artrite reumatoide).

Pele: Xerodermia, púrpura, urticária, vasculite; Pulmões: Xerotraqueia, bronquite ou pneumonia recorrente, pneumonite intersticial, fibrose pulmonar, nódulos pulmonares, bronquiectasia, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização; Rins: Nefrite intersticial, hipostenúria, acidose tubular renal (tipos I, II), glomerulonefrite (rara); Sistema nervoso: Neuropatia periférica, neuropatia craniana, neuropatia autonômica, envolvimento do sistema nervoso central; Hematológico: Anemia, leucopenia, linfopenia, crioglobulinemia, linfoma; Trato digestivo : Dismotilidade esofágica, membranas esofágicas, refluxo, gastrite atrófica, pancreatite autoimune, doença hepática; e coração também podem ser afetados.

O tratamento da Síndrome de Sjögren é individualizado e visa principalmente o alívio dos sintomas, já que se trata de uma doença autoimune crônica e ainda sem cura definitiva. Ele pode incluir medidas não farmacológicas, medicações sintomáticas, e em alguns casos, imunossupressores.

1. Tratamento das manifestacões articulares, miosite e fadiga na SS

Artrites

O tratamento inicial das artrites decorrentes da SS pode ser hidroxicloroquina associada ou não a baixas doses de glicocorticoide ou AINE para alívio sintomático.

Em caso de falha no tratamento com hidroxicloroquina, pode-se substituir ou associar com metotrexato.

Nos raros casos refratários em dose otimizada de metotrexato, recomenda-se o rituximabe.

Miosite

Miosite caracterizada por fraqueza, elevação de creatinoquinase (CK) e alteração eletroneuromiográfica deve ser tratada inicialmente com prednisona. Nos raros casos refratários, recomenda-se metotrexato.

Fadiga

O tratamento da fadiga inclui prescrição de exercícios aeróbicos, de moderada a alta intensidade, e manejo adequado da doença de base.

Diferentes classes de medicamento foram testadas e não se mostraram eficazes ou seguras com inaceitáveis taxas de eventos adversos, tais como: dihidroepiandrosterona (DHEA), ácidos graxos, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomide, micofenolato e anti-TNF.

Quadro sem artrite/miosite

A presença de artralgia de padrão não inflamatório e dores difusas sem miosite deve ser conduzida como uma síndrome de amplificação dolorosa, com analgesia e exercícios, e observar-se potencial risco de pioria da secura por efeito adverso a medicamentos .

2. Tratamento das manifestações neurológicas na SS

2.1. Sistema nervoso periférico

Recomenda-se, para o tratamento do envolvimento do SNP, a combinação de glicocorticoide em altas doses (com posterior redução gradual) e imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato).

a) Mononeurite múltipla

Pacientes com mononeurite múltipla devem iniciar esquema com pulsoterapia de metilprednisolona e ciclofosfamida

b) Polineuropatia atáxica e ganglioneuropatia sensitiva

Têm pior resposta a todos os tratamentos. Por isso, para esses pacientes, recomenda-se associar a imunoglobulina ao esquema terapêutico com glicocorticoides e imunossupressores, na tentativa de se obter melhor resposta clínica.

Quando não houver melhoria clínica ao tratamento inicial, recomenda-se rituximabe.

c) Vasculite ou crioglobulinemia

Pacientes com vasculite ou crioglobulinemia apresentam melhor resposta ao rituximabe.

A imunoglobulina é uma opção terapêutica para todos os tipos de acometimento do SNP na falha dos esquemas anteriores.

A plasmaférese deve ser reservada a casos mais graves e refratários a todas as medidas anteriores, pois não existem estudos que justifiquem seu uso rotineiro.

2.2. Tratamento das manifestações neurológicas em sistema nervoso central na SS

a) Envolvimento do SNC

Recomenda-se para o tratamento do envolvimento do SNC a combinação de glicocorticoide em altas doses e ciclofosfamida. Quando não houver melhoria clínica, recomenda-se rituximabe.

b) Meningite asséptica

Meningite subaguda febril asséptica pode ser tratada inicialmente apenas com glicocorticoide a depender das condições clínicas.

3. Tratamento das manifestações respiratórias (parenquimatosas e de vias aéreas inferiores) na SS

Na presença de manifestações pulmonares intersticiais sintomáticas, recomenda-se o tratamento com glicocorticoide somado a um agente imunossupressor (azatioprina ou ciclofosfamida).

Micofenolato mofetil é uma opção nos casos refratários ou com contraindicações para outros imunossupressores.

Rituximabe pode ser considerado nos casos refratários de pneumonia intersticial e deve-se evitar supertratar alterações fibróticas relacionadas à sequela.

As manifestações do trato respiratório (decorrentes de bronquiolite) podem ser leves e justificar apenas corticoterapia inalada e/ou sistêmica. O uso de imunossupressores deve ser indicado a critério do especialista.

4. Tratamento das manifestações renais glomerulares e túbulo-intersticiais na SS

- Nas manifestações renais secundárias às nefrites túbulo- intersticiais, recomenda-se a correção da hipocalemia e a reposição com bicarbonato de sódio. A critério clínico, considerar glicocorticoide em altas doses associado ou não a outro Imunossupressor.

- Nas glomerulonefrites, recomenda-se pulsoterapia com metilprednisolona associado à ciclofosfamida. Azatioprina e ciclosporina podem ser opções nos casos leves a moderados. Rituximabe deve ser considerado nos casos refratários.

5. Tratamento das vasculites na SS

O tratamento recomendado para as vasculites, independentemente do órgão comprometido, é a imunossupressão com metilprednisolona em pulso de altas doses por três dias, associado a imunossupressores (azatioprina, micofenolato mofetil ou ciclofosfamida). A ciclofosfamida tem sido o imunossupressor mais frequentemente empregado.

O tratamento da vasculite cutânea pode ser inicialmente com glicocorticoide oral (0,5- 1mg/kg/dia) ou pulsoterapia com metilpredinisolona (a depender da gravidade do quadro) e imunossupressor. Casos refratários ao esquema inicial podem ser tratados com rituximabe