Vancocinemia: quando e como solicitar o exame?
Considerações iniciais
Uma vez atingida a concentração-alvo, a vancocinemia e a concentração sérica de creatinina devem ser monitoradas ao menos semanalmente. Quando se trata de infecção suspeita ou comprovada por Gram positivos multirresistentes, a vancomicina, um antibiótico glicopeptídeo inibidor da síntese da parede celular, tem lugar de destaque no tratamento, principalmente em relação aos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA). Quando se trata do uso de vancomicina devemos dar atenção especial à individualização da terapia e fazer uso de um recurso nem sempre disponível: o monitoramento da concentração sérica de vancomicina, ou vancocinemia.
Entretanto, para dosagem e administração adequadas dessa droga temos de considerar o local e a gravidade da infecção, o peso (peso corporal real) e a função renal do paciente, além da suscetibilidade ao patógeno.
Situações indicadas
Para infecções profundas, como endocardite, osteomielite, infecções em próteses, pneumonia grave, meningoencefalite e sepse, a dose de ataque da vancomicina pode ser entre 25-30 mg/kg arredondada para cima para um múltiplo de 250. Exemplo: um paciente com 70 kg receberia a dose de ataque entre 1750-2100 mg, podendo ser arredondada para 2000 mg. A dose de manutenção é de 15-20 mg/kg/dose, geralmente de 12/12h para pacientes com função renal normal, visando uma vancocinemia alvo de 15-20 µg/ml.
Em casos de infecções de gravidade menor, a dose de ataque da vancomicina não deve ser realizada e a dose de manutenção é de 15-20 mg/kg/dose a cada 12h, não excedendo doses únicas de 2 g. A vancocinemia mínima deve estar em torno de 10-15 µg/ml.
Para pacientes com depuração renal aumentada, grandes queimados ou pacientes jovens com função renal normal, pode ser necessária a administração de vancomicina três vezes ao dia (8/8h) para se atingir a vancocinemia desejada.
Em doentes renais será necessário aumento do intervalo entre as doses ou redução destas. No contexto de função renal estável e ausência de disfunção renal significativa, a concentração sérica de vancomicina deve ser medida 30 minutos antes da infusão da quarta dose a contar da dose inicial ou ajuste da dose. Em pacientes com função renal instável, a vancocinemia deve ser determinada em medições pontuais cujo intervalo é determinado pela taxa de variação da função renal (estimada pelas alterações da creatinina sérica). A monitorização da concentração pontual no tempo é então repetida até que a função renal esteja estável e um intervalo de dosagem regular possa ser estabelecido.
Uma vez atingida a concentração-alvo, a vancocinemia e a concentração sérica de creatinina devem ser monitoradas ao menos semanalmente nos seguintes casos:
- pacientes com infecções invasivas que recebem um curso prolongado de vancomicina com concentrações-alvo de 15-20 µg/ml;
- função renal ou equilíbrio hídrico flutuantes;
- instabilidade hemodinâmica;
- doença crítica;
- obesidade mórbida; necessidade de diálise;
- risco aumentado de nefrotoxicidade devido ao uso de nefrotoxinas concomitantes (como aminoglicosídeos).
Para pacientes com função renal estável que não se encontrem nessas categorias não há necessidade de vancocinemia de rotina, uma vez atingida a concentração mínima alvo. No entanto, a monitorização rotineira da função renal deve continuar e, em caso de alteração, a vancocinemia e o ajuste pertinente da dose devem ser realizados.
Por fim, vale ressaltar: quando a solicitação de vancocinemia é justificada para a individualização da terapêutica? Principalmente nas seguintes situações: doentes críticos, infecção grave ou invasiva, função renal alterada ou flutuante, obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²), idade avançada, falta de resposta clínica adequada após três a cinco dias de terapia com vancomicina ou uso concomitante de drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactam, anfotericina B, ciclosporina, diuréticos de alça, anti-inflamatórios não-esteroidais e radiocontraste).