Queen Med - Vancocinemia

Vancocinemia: quando e como solicitar o exame?

Considerações iniciais

Uma vez atingida a concentração-alvo, a vancocinemia e a concentração sérica de creatinina devem ser monitoradas ao menos semanalmente. Quando se trata de infecção suspeita ou comprovada por Gram positivos multirresistentes, a vancomicina, um antibiótico glicopeptídeo inibidor da síntese da parede celular, tem lugar de destaque no tratamento, principalmente em relação aos Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA). Quando se trata do uso de vancomicina devemos dar atenção especial à individualização da terapia e fazer uso de um recurso nem sempre disponível: o monitoramento da concentração sérica de vancomicina, ou vancocinemia.

Entretanto, para dosagem e administração adequadas dessa droga temos de considerar o local e a gravidade da infecção, o peso (peso corporal real) e a função renal do paciente, além da suscetibilidade ao patógeno.

Situações indicadas

Para infecções profundas, como endocardite, osteomielite, infecções em próteses, pneumonia grave, meningoencefalite e sepse, a dose de ataque da vancomicina pode ser entre 25-30 mg/kg arredondada para cima para um múltiplo de 250. Exemplo: um paciente com 70 kg receberia a dose de ataque entre 1750-2100 mg, podendo ser arredondada para 2000 mg. A dose de manutenção é de 15-20 mg/kg/dose, geralmente de 12/12h para pacientes com função renal normal, visando uma vancocinemia alvo de 15-20 µg/ml.

Em casos de infecções de gravidade menor, a dose de ataque da vancomicina não deve ser realizada e a dose de manutenção é de 15-20 mg/kg/dose a cada 12h, não excedendo doses únicas de 2 g. A vancocinemia mínima deve estar em torno de 10-15 µg/ml.

Para pacientes com depuração renal aumentada, grandes queimados ou pacientes jovens com função renal normal, pode ser necessária a administração de vancomicina três vezes ao dia (8/8h) para se atingir a vancocinemia desejada.

Quando realizar a dosagem

Em doentes renais será necessário aumento do intervalo entre as doses ou redução destas. No contexto de função renal estável e ausência de disfunção renal significativa, a concentração sérica de vancomicina deve ser medida 30 minutos antes da infusão da quarta dose a contar da dose inicial ou ajuste da dose.
Em pacientes com função renal instável, a vancocinemia deve ser determinada em medições pontuais cujo intervalo é determinado pela taxa de variação da função renal (estimada pelas alterações da creatinina sérica). A monitorização da concentração pontual no tempo é então repetida até que a função renal esteja estável e um intervalo de dosagem regular possa ser estabelecido.
Uma vez atingida a concentração-alvo, a vancocinemia e a concentração sérica de creatinina devem ser monitoradas ao menos semanalmente nos seguintes casos:

- Pacientes com infecções invasivas que recebem um curso prolongado de vancomicina com concentrações-alvo de 15-20 µg/ml;

- função renal ou equilíbrio hídrico flutuantes;

- instabilidade hemodinâmica;

- doença crítica;

- obesidade mórbida; necessidade de diálise;

- risco aumentado de nefrotoxicidade devido ao uso de nefrotoxinas concomitantes (como aminoglicosídeos).

Para pacientes com função renal estável que não se encontrem nessas categorias não há necessidade de vancocinemia de rotina, uma vez atingida a concentração mínima alvo. No entanto, a monitorização rotineira da função renal deve continuar e, em caso de alteração, a vancocinemia e o ajuste pertinente da dose devem ser realizados.

Quando a solicitação de vancocinemia é justificada para a individualização da terapêutica?

Principalmente nas seguintes situações: doentes críticos, infecção grave ou invasiva, função renal alterada ou flutuante, obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²), idade avançada, falta de resposta clínica adequada após três a cinco dias de terapia com vancomicina ou uso concomitante de drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactam, anfotericina B, ciclosporina, diuréticos de alça, anti-inflamatórios não-esteroidais e radiocontraste).

Nível de Vale (Trough Level)

Este é o momento mais importante e mais frequentemente utilizado para a monitorização da vancomicina. O momento ideal para a coleta da amostra depende do tipo de nível que se quer medir, sendo o mais comum o nível de vale (ou trough level).

O que é: O nível de vale representa a menor concentração do medicamento no sangue, ou seja, o ponto mais baixo logo antes de uma nova dose ser administrada.

Quando Coletar: A amostra de sangue deve ser coletada 30 minutos antes da próxima dose programada do medicamento. A medição do nível de vale é a forma mais eficaz de garantir que a concentração de vancomicina está dentro da faixa terapêutica, combatendo a infecção sem atingir níveis tóxicos para o paciente.

Outras Considerações Importantes

Estado de Equilíbrio (Steady State): A primeira coleta da vancocinemia deve ser realizada após o paciente ter atingido o estado de equilíbrio da droga no organismo. Para a vancomicina, isso geralmente ocorre após a terceira ou quarta dose do tratamento. Fazer a medição antes desse ponto não é recomendado, pois os níveis ainda estarão subindo.

Nível de Pico (Peak Level): Embora menos comum na rotina clínica, o nível de pico representa a concentração máxima do medicamento no sangue. Sua coleta é feita 1 a 2 horas após o término da infusão e é utilizada em casos específicos para avaliar a eficácia do tratamento. O foco principal na maioria dos hospitais, no entanto, é o nível de vale.

A recomendação clássica é:

Primeira coleta (nível de vale/trough)

30 minutos antes da 4ª dose (ou antes da 3ª, se o intervalo for ≥ 24h, como em insuficiência renal).
Isso serve para checar o estado de equilíbrio do fármaco.

Coletas seguintes

Se o paciente mantém função renal estável e as doses e estão adequadas:
👉 repetir a vancomicinêmia a cada 5–7 dias.

Se o paciente está grave, em UTI, com função renal instável, em diálise, ou usando drogas nefrotóxicas associadas:
👉 repetir a vancomicinêmia com maior frequência (até a cada 2–3 dias).

Situações especiais em que deve ser coletada novamente, mesmo antes de 5–7 dias:

Alteração da função renal (creatinina ↑ ou ↓).

Ajuste de dose de vancomicina.

Troca de via de administração ou mudança importante no intervalo posológico.

Persistência de febre ou falha terapêutica.

👉 Resumindo:

1ª dosagem: antes da 4ª dose.

Próximas: a cada 5–7 dias se estável.

Mais cedo: se houver alteração clínica, renal ou ajuste de dose.