Queen Med - Sedoanalgesia na ventilação mecânica

Sedação e analgesia em pacientes em ventilação mecânica

Consideração inicial

A sedação e analgesia em pacientes intubados exigem cuidados específicos. Entenda como utilizar corretamente fentanil, propofol e midazolam para garantir um tratamento seguro e eficaz.

Até 90% dos pacientes intubados necessitam de opioides para controle de dor e cerca de 70% requerem sedação em algum momento . O controle adequado da dor e a manutenção de níveis seguros de sedação reduzem complicações como delirium e encurtam o tempo de ventilação mecânica. Este tópico revisa as metas de sedação, como implementá-la e quais os principais medicamentos utilizados para esse fim

Meta de analgesia e sedação

Analgesia

Dor é comum em pacientes de UTI. O padrão-ouro de avaliação é sempre o relato do paciente. Muitos pacientes não conseguem se comunicar por rebaixamento do nível de consciência, sendo necessário usar instrumentos específicos para avaliar dor, como a Behavioral Pain Scale (BPS). Apesar de útil, a BPS pode superestimar a dor, pois as manifestações observadas (expressão facial, movimentos dos membros e interação com o ventilador) podem derivar de outras causas, como assincronias com o ventilador e delirium.

Behavioral pain scale (BPS)

Sedação

A sedação é frequentemente necessária para controlar ansiedade e agitação, mas deve ser utilizada na menor dose eficaz para evitar prolongamento da ventilação mecânica e internação. Deve-se definir uma meta de sedação nas primeiras 24 a 48 horas. A escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) é a mais empregada. Geralmente, uma meta de sedação leve (RASS 0 a −2) reduz o tempo de intubação sem aumentar riscos quando comparada à sedação profunda (RASS −4 a −5).

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Existem algumas situações em que se considera sedação profunda inicialmente:

Pacientes neurocríticos com hipertensão intracraniana.

Estado de mal epiléptico refratário.

Uso de bloqueadores neuromusculares.

Mesmo nesses casos, recomenda-se manter a sedação profunda pelo menor tempo possível e reavaliar o nível neurológico assim que as condições clínicas permitirem.

Medicamentos para sedação

Propofol:

O propofol é a primeira escolha para iniciar a sedação após a intubação devido ao seu tempo de ação rápido e meia-vida curta.

Diluição: É realizado puro.

Concentração: ampola contém 10 mg/mL

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 5 mL/hora.

💉 Apresentação e diluição

Ampolas ou frascos de 10 mg/mL (1%) – já pronto para uso.

Não precisa diluir, pode ser infundido diretamente pela bomba.

É emulsão lipídica → exige uso de equipo exclusivo e trocas a cada 12 h para reduzir risco de infecção.

⚖️ Dose para sedação contínua (adultos em VM)

Início: 5–10 µg/kg/min.

Manutenção: 5–50 µg/kg/min (0,3–3 mg/kg/h).

Titular conforme objetivo de sedação (RASS ou Ramsay).

Evitar doses acima de 4 mg/kg/h (>67 µg/kg/min), devido ao risco de síndrome da infusão de propofol (PRIS).

⚡ Bolus inicial (opcional, usado com cautela)

0,5–1 mg/kg IV lento, se precisar de sedação rápida.

⚠️ Pode causar hipotensão grave, principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica → em UTI, muitas vezes se prefere iniciar apenas a infusão contínua, sem bolus.

🧪 Observações importantes

Efeitos adversos principais: hipotensão, bradicardia, depressão respiratória (se usado fora de VM), hipertrigliceridemia.

Monitorar:

Pressão arterial e FC.

Nível de sedação.

Triglicerídeos se infusão prolongada (>48h).

Evitar em pacientes com hipotensão grave ou choque não controlado.

Lembrar que é calórico (1,1 kcal/mL), impactando balanço nutricional em uso prolongado.

Além de ser eficaz, o propofol oferece um efeito protetor neurológico, especialmente útil para pacientes neurocríticos.

Contudo, é importante estar atento aos possíveis efeitos colaterais, como:

hipotensão, cardiodepressão, aumento significativo dos níveis de triglicerídeos (o que pode resultar em pancreatite aguda).

Midazolam

O midazolam é outro agente sedativo utilizado, para uma administração segura, é recomendada:

💉 Diluição do midazolam

Apresentação usual: ampolas de 5 mg/mL (5 mL = 25 mg) ou ampolas de 15 mg/3 mL (5 mg/mL).

Recomenda-se diluir para facilitar ajuste da bomba de infusão.

👉 Exemplo de diluição padrão:

Adicionar 50 mg de midazolam (10 mL) em 40 mL de SG 5% ou SF 0,9% → volume final = 50 mL.

Concentração final = 1 mg/mL.

Isso permite cálculo fácil na bomba (1 mL/h = 1 mg/h).

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 5 mL/hora.

Estudos recentes indicam que o uso prolongado de benzodiazepínicos, como o midazolam, pode aumentar o tempo em ventilação mecânica e o risco de delírio, especialmente em doses altas e prolongadas.

⚖️ Dose para sedação contínua

Adultos em ventilação mecânica:

Bolus inicial (se necessário):

0,01 – 0,05 mg/kg IV lento (máx. 2,5–5 mg por vez).

Evitar bolus frequentes, pois podem causar hipotensão/bradicardia.

Dose de manutenção: 0,02 – 0,1 mg/kg/h
(Ex.: paciente 70 kg → 1,4 a 7 mg/h).

Em prática, geralmente inicia-se em 2 mg/h e titula conforme sedação desejada (avaliada com escala RASS ou Ramsay).

Cálculo para 70 kg (solução 10 mg/mL)

Converter dose para mg/h:

0,3 mg/kg/h × 70 kg = 21 mg/h

3 mg/kg/h × 70 kg = 210 mg/h

Converter para mL/h (10 mg/mL):

21 mg/h ÷ 10 = 2,1 mL/h

210 mg/h ÷ 10 = 21 mL/h

🧪 Observações importantes

Monitorar sempre pressão arterial, frequência cardíaca e nível de sedação.

Ajustar dose se houver choque, insuficiência renal ou hepática (risco de acúmulo).

Pode ser associado a opioide (ex.: fentanil) para sedoanalgesia.

Para sedação prolongada, considerar risco de acúmulo e delirium, e avaliar alternativas (propofol, dexmedetomidina)

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico utilizado na sedação. Tem ação sedativa, hipnótica, ansiolítica e analgésica reduzindo a atividade simpática. Não produz depressão respiratória significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Seu papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos, visto que seu uso prolongado ainda não é totalmente aceito.

• Farmacocinética: inicio de ação até 6 minutos Meia vida de eliminação 2 horas

A Dexmedetomidina (Precedex®), muito usada em sedação contínua em UTI e pós-IOT:

💉 Apresentação

Frascos de 200 µg/2 mL (100 µg/mL).

Precisa ser sempre diluída antes da infusão contínua.

🔹 Diluição padrão recomendada

Diluir o frasco de 200 µg (2 mL) em SF 0,9% ou SG 5% perfazendo cerca de 50 mL.

Concentração final = 4 µg/mL. 👉 Assim, 1 mL/h = 4 µg/h.

Dose de ataque (opcional, em UTI quase nunca se faz): 1 µg/kg em 10 min (⚠️ risco de bradicardia e hipotensão).

Manutenção: 0,2 – 0,7 µg/kg/h (máx. 1,4 µg/kg/h em alguns protocolos).

Ex.: paciente 70 kg → 14 a 49 µg/h = 3,5 a 12,3 mL/h (com solução 4 µg/mL)

🧪 Observações

Não causa depressão respiratória significativa → vantagem sobre midazolam e propofol.

Efeitos adversos principais: bradicardia e hipotensão, especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.

Muito útil para sedação leve a moderada, despertar cooperativo, desmame de ventilação mecânica e prevenção de delirium.

Cetamina

A cetamina é uma opção muito útil para sedação contínua após IOT, principalmente em pacientes instáveis hemodinamicamente (porque tende a preservar a pressão arterial e até aumentar a FC e PA por estimulação simpática).

💉 Apresentação e diluição

Ampolas comuns: 50 mg/mL (às vezes 10 mg/mL).

Para sedação contínua, recomenda-se diluir para facilitar ajuste.

👉 Exemplo prático:

Retirar 500 mg (10 mL de 50 mg/mL) e diluir em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL.

Concentração final = 10 mg/mL.

Assim, 1 mL/h = 10 mg/h.

⚖️ Dose em adultos (sedação/analgesia em UTI)

Infusão contínua: 0,5 – 2 mg/kg/h

Ex.: paciente 70 kg → 35 a 140 mg/h = 3,5 a 14 mL/h (se solução 10 mg/mL).

Bolus inicial (se necessário): 0,5 – 1 mg/kg IV lento (mas cuidado, pode causar aumento de secreções ou fenômenos psicomiméticos se não associado a benzodiazepínico).

🧪 Observações

Vantagens:

Mantém drive respiratório em doses baixas.

Preserva ou aumenta PA/FC (bom em choque).

Tem efeito analgésico, diferentemente de propofol e midazolam.

Efeitos adversos:

Alucinações ou delírios (menos quando associada a benzodiazepínico ou propofol).

Hipersalivação/broncorréia → pode precisar de anticolinérgico (ex.: atropina).

Pode aumentar pressão intracraniana e intraocular (relativo).

Etomidato

É uma droga segura do ponto de vista cardiovascular, com um bom efeito hipnótico, porém com meia-vida curta, cerca de 3-5 min. Sua indicação basicamente se resume à indução para a realização da intubação oro-traqueal, visto que seu uso prolongado está relacionado com o desenvolvimento de insuficiência supra-renal. Mesmo essa indicação hoje é motivo de controvérsia.

O etomidato é um hipnótico usado principalmente para indução rápida (RSI) em IOT, não para sedação contínua.

💉 Apresentação

Ampolas de 2 mg/mL (20 mL = 40 mg, por exemplo).

Solução já pronta para uso IV.

⚡ Uso principal: Indução para intubação

Dose usual: 0,2 – 0,3 mg/kg IV em bolus lento (30–60 seg).

Ex.: paciente 70 kg → 14 – 21 mg IV (≈ 7–10 mL da solução 2 mg/mL).

Vantagem: estável hemodinamicamente, boa opção em pacientes com choque ou instabilidade cardiovascular.

Limitação: não fornece analgesia → deve ser associado a opioide (fentanil, remifentanil) ou outro analgésico.

🧪 Infusão contínua (não é rotina)

O etomidato não é recomendado para sedação contínua em UTI por risco de supressão adrenal (inibe 11β-hidroxilase, bloqueando síntese de cortisol e aldosterona). Quando estudado em sedação prolongada, usou-se 0,01–0,1 mg/kg/h, mas atualmente não se indica para esse fim.

⚠️ Efeitos adversos importantes

Mioclonias durante indução (reduzido se associado a benzodiazepínico/opioide).
Náusea/vômito.
Supressão adrenal mesmo após uma única dose (em geral transitória, mas relevante em pacientes sépticos ou críticos).

Analgesia em Pacientes Intubados

A analgesia é um componente essencial no manejo de pacientes intubados, aliviando a dor e o desconforto.

Fentanil

O fentanil é amplamente utilizado devido à sua potência, sendo 100 vezes mais potente que a morfina.

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 2 mL/hora.

No entanto, doses altas e prolongadas podem levar a efeitos adversos, como acúmulo lipídico e despertar prolongado, exigindo monitoramento rigoroso.

• Farmacocinética: início de ação em menos de 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min. Eliminação hepática.

• Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2mcg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 mcg/h, contínuo.

A diluição do fentanil para sedação/analgesia contínua em UTI:

💉 Apresentação

Ampolas: geralmente 50 µg/mL ou 100 µg/mL.

Pode ser diluído para facilitar cálculo na bomba de infusão.

🔹 Diluição prática comum

Diluição: 20 mL de Fentanil 50 µg/mL em 80 mL de Soro Fisiológico 0,9%.

Concentração: 10 mgc/mL

Objetivo: 1 mL/h = 10 µg/h (fácil cálculo).

⚖️ Dose de infusão contínua em adultos (analgesia/sedoanalgesia)

0,5 – 2 µg/kg/h (algumas fontes usam 1–2 µg/kg/h)

Ex.: paciente 70 kg → 35 a 140 µg/h

Se solução 10 µg/mL → 3,5 a 14 mL/h

• Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido desenvolvimento de tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária. Efeito prolongado na insuficiência hepática. Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorespiratória.

🧪 Observações

Ajustar conforme analgesia desejada e sedação concomitante (midazolam/propofol).

Monitorar PA, FC e depressão respiratória.

Para analgesia em ventilação mecânica, dose inicial baixa e titulação lenta.

Pode ser combinado com benzodiazepínico ou propofol para sedoanalgesia