Queen Med - Intubação orotraqueal procedimento

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - PROCEDIMENTO

Considerações iniciais

A intubação orotraqueal (IOT) é uma maneira eficaz de se garantir uma via aérea definitiva, sobretudo em pacientes instáveis. A IOT consiste na colocação de um tubo dentro da via aérea através da via aérea superior do paciente (boca – laringe – traqueia), utilizando um laringoscópio.

A maioria dos tubos utilizados para a intubação orotraqueal IOT possui um manguito (cuff) próximo à sua extremidade distal. Ao ser inflado, ele permite a aplicação de pressões positivas bastante elevadas nas vias aéreas inferiores e diminui sensivelmente a quantidade de secreções provenientes das vias aéreas superiores e do tubo digestivo que são aspiradas (incluindo-se aspirações de conteúdo gástrico).

Indicações de Intubação Orotraqueal IOT

As indicações de intubação orotraqueal IOT dividem-se em duas situações: aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia e aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva em seu sistema respiratório

Permeabilidade da via aérea

Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 9)
Anestesia
Edema de glote
Trauma de face
Corpo estranho
Risco aumentado de aspiração

Suporte Ventilatório

Insuficiência respiratória
Edema agudo de pulmão
DPOC exacerbada
Crise asmática grave
SARA
Pneumonia grave

Fundamentos de anatomia regional

Além do movimento para a frente da mandíbula e da língua, a lâmina do laringoscópio também comprime ou desloca a língua no arcabouço ósseo da mandíbula: é por isso que retrognatas podem apresentar laringoscopia direta difícil. A laringofaringe se estende da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricóide. A laringofaringe pode ser vista como um “tubo dentro de um tubo”, com a estrutura circular da laringe localizada anteriormente dentro do tubo faríngeo maior. O esôfago está localizado posteriormente no tubo faríngeo.

A laringe, situada na entrada da traquéia, é uma estrutura complexa em forma de caixa, composta de múltiplas cartilagens articulares, ligamentos e músculos. As principais cartilagens envolvidas são a cricóide, tireóide e epiglote, juntamente com as cartilagens menores, parietal, aritenóidea, corniculada e cuneiforme.

As cordas vocais são o “alvo” do laringoscopista e são identificadas pela sua cor esbranquiçada e orientação triangular. Circundando as cordas vocais, a abertura laríngea é limitada anteriormente pela epiglote, lateralmente pelas pregas ariepiglóticas (Cordas Falsas), e posteriormente pelos tubérculos cuneiformes e corniculados (cartilagens posteriores) e pelo nó interaritenóideo

A epiglote se localiza atrás do osso hióide e da base da língua, e sobrepõe a abertura laríngea. A superfície superior da epiglote é presa ao osso hióide pelo ligamento hioepiglótico, enquanto a superfície inferior se liga à cartilagem tireóide através do ligamento tireoepiglótico. A mucosa sobrejacente se move para frente para se unir a base da língua. Os vales emparelhados são chamados de valécula. A epiglote deve ser ativamente procurada pelo laringoscopista, como um guia para a abertura glótica. Para expor as cordas vocais, a ponta de uma lâmina de laringoscópio curva (Macintosh) deve avançar na valécula até se encaixar no ligamento hipoepiglótico.

Com a colocação correta da ponta da lâmina, a prega glossoepiglótica não deve ser visualizada. Esta colocação precisa da ponta da lâmina na base da valécula é uma provável explicação do motivo pelo qual um laringoscopista experiente pode obter uma visão muito melhorada (com menos força) de um paciente após um clínico menos experiente apresentar dificuldade. As tentativas de levantar a língua prematuramente, antes do ligamento hipoepiglótico na base da valécula, freqüentemente resultarão em uma visão inadequada da entrada glótica. Os médicos que preferem a laringoscopia com lâmina reta (Miller) optam por colocar a lâmina sob a epiglote e levantá-la diretamente.

A prega interaritenóidea é importante durante a laringoscopia porque, em uma situação de visão restrita, pode ser o único ponto que identifica a entrada da abertura glótica localizada mais anteriormente. As aritenóides (cartilagens posteriores) são dobradiças anatômicas usadas pelos músculos laríngeos para abrir e fechar as cordas vocais. Posterior à entrada laríngea encontra-se o esôfago. A entrada do esôfago superior não é mantida aberta por nenhuma estrutura rígida, e com a laringoscopia geralmente não é visto. Por outro lado, quando a entrada do esôfago é vista, pode parecer uma abertura escura (e às vezes convidativa) e com pressão de elevação suficiente durante a laringoscopia, as paredes laterais do esôfago podem parecer pálidas, imitando a aparência das cordas vocais. Essa assim chamada “representação glótica” é particularmente verdadeira no neonato. Isso ressalta a importância para o laringoscopista de conhecer os pontos de referência esperados da abertura laríngea: Cartilagens posteriores, Pregas ariepiglóticas (Cordas Falsas) e Epiglote que circundam a abertura glótica, e não o esôfago.

Materiais necessários para intubação orotraqueal

- EPI (Equipamento de proteção individual) Completos: gorro, máscara N95, 2 pares de luvas de procedimento, capote impermeável de manga longa, óculos de proteção ou protetor facial.

- Laringoscópio comum

- Lâminas para laringoscópio Reta 4 e Curva 3 e 4

-Tubo orotraqueal 7,0; 7,5; 8,0; 8,5 - a depender do tamanho do paciente

-Fio guia para o tubo orotraqueal

-Seringa para insuflar o cuff do tubo

-Material de aspiração

-Fonte de oxigênio

-Máscara facial para ventilação e Ambu.

-Estetoscópio

-Material de fixação da cânula

Técnica de intubação orotraqueal IOT

- Primeiramente estar presente equipe treinada, colocar óculos, luvas e máscara.

- Preparar o material - selecionar a cânula orotraqueal (homem em geral 7.5-9 e mulheres em geral 7-8.5), testar o cuff e a luz do laringoscópio. Lubrificar o tubo com xilocaína gel ou spray, introduzir o guia, testar o ambu, escolher a máscara mais adequada para a face do paciente.

- Se possível explicar o procedimento para o paciente. Monitorizar o paciente com oximetria de pulso, pressão arterial e eletrocardiograma.

- Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical, preferencialmente com colocação de coxim sob o músculo trapézio, para alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo), deve-se posicionar o paciente em “posição olfativa”, ou seja, coluna cervical fletida em direção anterior, com a presença de um coxim de 8-10cm. Essa posição alinha o eixo orofaríngeotraqueal facilitando a visualização das estruturas da via aérea superior.

- Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda Com a mão esquerda, introduzir a lamina do laringoscópio no lado direito da boca do paciente, desviando a língua para a esquerda, e progredindo até a valécula

- Introdução do tubo à direita da lâmina, não obstruindo a concavidade da mesma

- Insuflação do cuff.

- Checar o posicionamento do tubo: ventilar e auscultar os pontos epigástrico, bases direta e esquerda, terços superiores direto e esquerdo. Visualizar a expansão torácica a cada ventilação. Avaliar a oximetria de pulso e se possível a capnografia.

- Fixar a cânula em mulheres em 21 e 22 cm, em homens em 23-24 cm, em relação à rima labial.

- Solicitar radiografia de tórax para confirmar a posição do tubo, e caso seletivo exteriorizar a cânula orotraqueal na distância adequada.

- Verificar pressão arterial, oximetria e eletrocardiograma. Em geral, após a intubação orotraqueal, pacientes evoluem com hipotensão devido à sedação, ou hipovolemia - caso necessário avalie reposição volêmica com soluções cristaloides.

Classificação de Cormack-Lehane Modificada.

Como interpretar a Classificação Laringoscópica de Cormack-Lehane modificada

Na vigência de um Cormack-Lehane 3 ou 4, estamos diante de uma laringoscopia difícil, de modo que o uso de ferramentas como o videolaringoscópio ou o Bougie pode ser facilitador para garantir uma via aérea adequada.

A descrição é comumente realizada pela escala de Cormack-Lehanne (C-L). Alguns autores subdividem os graus 2 e 3 (Escala de Cook’s). Isso é clinicamente relevante, pois as visões de grau 1 e 2A – fáceis – são abordadas de maneira diferente (laringoscopia direta [LD] +/– manipulação externa da laringe) do que as visões – restritas – de Grau 2B e 3A (LD + bougie). Visualizações “Difíceis” Grau 3B e Grau 4 são manejadas de maneira diferente (Usando uma técnica alternativa de intubação, como um videolaringoscópio de lâminas hiperanguladas