Queen Med - Hepatite C crônica

Quem deve se tratar?

Todas as pessoas com infecção ativa pelo HCV têm indicação de tratamento, independentemente de genótipo do vírus ou grau de doença hepática. Os esquemas de Antivirais de Ação Direta (DAA) disponíveis atualmente para o tratamento da hepatite C são considerados pangenotípicos, pois apresentam boas taxas de cura independentemente do genótipo do HCV envolvido na infecção. Isso torna dispensável a realização de exames de genotipagem pré-tratamento para a escolha do esquema terapêutico.

Escolha do esquema terapêutico:

A escolha do esquema e tempo de tratamento depende de fatores como:

Coinfecção com HIV
Escore APRI
Gravidade de doença
Presença de cirrose e se está compensada ou não
Tratamentos previamente utilizados

Antes do inicio de qualquer esquema, o médico infectologista deve avaliar minuciosamente prováveis interações entre cada medicação proposta com as de uso habitual.

Tratamento da hepatite C – Antivirais de Ação Direta – DAAs

São medicamentos que atuam diretamente na replicação viral. Antivirais de Ação Direta Disponíveis atualmente usados no Brasil:

Sofosbuvir (Sovaldi®)

Simeprevir (Olysio®)

Daclatasvir (Daklinza®)

Ombistavir/Veruprevir/Ritonavir + Dasabuvir (Viekira Pak®)

Ledipasvir/Sofosbuvir (Horvoni®)

Elbasvir/Grazoprevir (Zepatier®)

Posologia dos Medicamentos:

Sofosbuvir (400 mg/cp) 400 mg 1 cp VO 1x/dia;
Simeprevir (150 mg/cp) 150 mg 1 cp VO 1x/dia;
Daclatasvir (60 mg/cp) 60 mg 1 cp VO 1x/dia;
Ribavirina (250 mg/cp) 11 mg/kg/dia OU 1 g/dia (< 75 kg) OU 1,2 g/dia (> 75 kg);
Alfapeguinterferona 180 mcg/semana SC (forma 2a = 40 KDa) ou 1,5 mcg/kg/semana SC (forma 2b = 12 KDa);
Esquema 3D (Abvvie® Viekira Pak®) 2 cp de 75 mg de veruprevir/ 50 mg de ritonavir/ 12,5 mg de ombitasvir 1x/dia (pela manhã) + 1 cp de 250 mg de dasabuvir 2x/dia (pela manhã e noite).

Tratamento da hepatite C

Sabe-se que o esquema SOF + DCV apresenta menor eficácia em relação a SOF/VEL em pacientes com cirrose infectados pelo genótipo 3. Dessa forma, as recomendações para escolha do esquema terapêutico inicial serão baseadas no escore APRI, mantendo a realização de genotipagem desnecessária.

Estadiamento hepático com escore APRI

O escore APRI foi modelado especificamente para hepatite C como um escore laboratorial simples de predição de cirrose e fibrose avançada. Os valores de sensibilidade e especificidade de APRI ≥1 para predição de cirrose são 89% e 75%, respectivamente. Considerando a população brasileira com 23% de prevalência de cirrose entre as pessoas com hepatite C

Doença hepática descompensada

Para o tratamento de pessoas com hepatite C e que tenham cirrose, há diferença nas recomendações dependendo da presença ou não de descompensação hepática. Por isso, pacientes que apresentem APRI ≥1 antes do tratamento devem passar por avaliação adicional para identificar a presença de cirrose descompensada.

A cirrose descompensada se distingue da compensada por meio do escore de Child-Turcotte-Pugh (Child-Pugh). A classificação de Child-Pugh é calculada por meio da soma dos pontos, de acordo com cinco fatores clínicos e laboratoriais, com resultado variando entre 5 e 15. Um resultado de 5 ou 6 é considerado Child A, de 7 a 9 considerado Child B, e maior que 9 considerado Child C. A descompensação hepática é indicada por um escore de Child-Pugh maior ou igual a 7 (Child B ou C).

Esquemas de tratamento inicial

O tratamento inicial está recomendado em duas situações: pessoas que nunca fizeram tratamento com DAA, ou pessoas com tratamento prévio com DAA e que alcançaram resposta virológica sustentada (RVS). Os medicamentos considerados DAA são: daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir, elbasvir, ombitasvir/veruprevir/ritonavir + dasabuvir, pibrentasvir, simeprevir, glecaprevir, grazoprevir e sofosbuvir.

Há dois esquemas disponíveis para o tratamento inicial da hepatite C: associação de sofosbuvir e daclatasvir (SOF + DCV) ou comprimidos coformulados de sofosbuvir e velpatasvir (SOF/VEL). A escolha entre eles fica determinada pelo escore APRI antes do tratamento. O esquema SOF + DCV está recomendado para pessoas com APRI <1, enquanto o esquema SOF/VEL está recomendado para as demais.

Resposta virológica sustentada

O parâmetro utilizado para avaliar o sucesso do tratamento é a resposta virológica sustentada (RVS). As pessoas que alcançam os critérios de RVS após o tratamento são consideradas curadas. Para caracterização da RVS deve ser coletado exame para quantificação de HCV-RNA (carga viral) a partir de 12 semanas após o término do tratamento. Caso a pessoa tenha HCV-RNA não detectável nesse período, ela é considerada curada.

Do contrário, é caracterizado um quadro de falha terapêutica. Os casos que alcançam RVS e que voltam a apresentar HCV-RNA detectável no futuro devem ser caracterizados como casos de reinfecção, devendo ser tratados novamente com esquema inicial, como se nunca tivessem sido tratados anteriormente.

Retratamento em caso de falha terapêutica com DAA

Com os esquemas de DAA pangenotípicos atuais a falha terapêutica vem se tornando um evento cada vez mais raro, mas ainda relevante. Os esquemas disponíveis para o retratamento em caso de falha também são considerados pangenotípicos, o que torna o exame de genotipagem igualmente desnecessário nesses casos. O esquema preferencial para o retratamento das pessoas que não alcançaram RVS após tratamento com DAA é a associação de sofosbuvir com glecaprevir/pibrentasvir (SOF + GLE/PIB) por 12 semanas. Esse esquema é contraindicado em casos de cirrose descompensada (a (Child B ou C), sendo recomendado para essas pessoas o retratamento com SOF/VEL por 24 semanas.

1 Esquema de retratamento composto por sofosbuvir/velpatasvir pode ser uƟlizado em crianças menores de 12 anos com cirrose Child B ou C, desde que pesem pelo menos 30 kg.
2 Deve-se considerar pessoas tratadas previamente aquelas que não obƟveram resposta virológica sustentada (RVS) entre a 12ª e a 24ª semana após o término do tratamento. Pessoas que obƟveram RVS e adquiriram nova infecção (reinfecção), deverão ser tratados conforme o Quadro 1.
3 Para casos com múlƟplas falhas prévias, pode ser associada ribavirina ao esquema. A dose diária para adultos é 1g se peso <75kg ou 1,25g se peso >75 kg, dividida em duas tomadas diárias. Nesses casos, o tratamento também pode ser prolongado para 16 ou 24 semanas, de acordo com a avaliação médica.
4 Associação de ribavirina a critério médico. Em pacientes com cirrose descompensada, a dose inicial de ribavirina é de 500 mg ao dia, dividida em duas doses diárias, podendo ser aumentada conforme a tolerância do paciente. A dose máxima não deve ultrapassar 11mg/kg/dia

Para avaliar o sucesso do retratamento deve ser coletado exame de HCV-RNA a partir de 12 semanas após o término do esquema terapêutico, da mesma forma que o tratamento inicial. Um HCVRNA não detectável nesse período caracteriza RVS, e a pessoa é considerada curada.

Esquemas de tratamento para crianças menores de 12 anos ou pesando menos de 30 kg Os esquemas terapêuticos indicados para crianças (entre 3 e 11 anos) e pesando menos de 30 kg não sofreram alteração e se encontram sumarizados no Quadro 3.

Os esquemas de DAA pangenoơpicos em geral apresentam um perfil de interações com outros medicamentos bastante favorável. Todas as pessoas que serão submetidas ao tratamento da hepatite C devem ser cuidadosamente avaliadas a respeito de possíveis interações medicamentosas com o esquema terapêutico.
Em casos de interação proibitiva, a prescrição do medicamento que impede o tratamento deve ser revista, avaliando a possibilidade de substituição ou interrupção, para possibilitar o tratamento do HCV.

Coinfecção HCV/HBV
Nos casos de pessoas com coinfecção HIV/HCV, é importante destacar que nenhum dos esquemas terapêuticos disponíveis pode ser usado em conjunto com inibidores de transcriptase reversa não-análogos de nucleotideo (ITRNN), como efavirenz, nevirapina e etravirina. Caso a pessoa coinfectada esteja fazendo uso de TARV contendo algum ITRNN, essa prescrição deve ser revista para possibilitar o tratamento da hepatite C.
No caso específico de pessoas coinfectadas que tenham indicação de tratamento inicial com SOF + DCV, mas que estejam em uso de TARV contendo inibidores de protease (atazanavir, darunavir), o esquema de tratamento deve ser substituído por SOF/VEL por 12 semanas.

SEGUIMENTO APÓS A CURA

Como a hepatite C é uma inflamação que causa necrose e fibrose do fígado, mesmo após a cura, há casos em que é necessário acompanhamento contínuo para a identificação precoce de possíveis quadros de descompensação hepática e carcinoma hepatocelular (CHC). Todas as pessoas tratadas, mesmo aquelas com APRI fatores de risco importantes para a doença hepática. As principais indicações são obesidade, diabetes tipo 2, uso excessivo de álcool, dislipidemia importante e coinfecções com HIV ou HBV. A regularidade desse acompanhamento e como ele será feito deve ser avaliado em cada caso, a critério do profissional assistente.