Queen Med - fibrilação atrial

FIBRILAÇÃO ATRIAL - MANEJO CLÍNICO NA EMERGÊNCIA

Considerações iniciais

atrial (FA) é uma taquiarritmia que normalmente se apresenta com QRS estreito, sem onda P e com intervalo R-R irregular. Pode ser classificada em paroxística (com duração menor que 7 dias, geralmente com início e término espontâneos), persistente (com duração maior que 7 dias, geralmente requer cardioversão elétrica ou química), persistente de longa duração (duração superior há 1 ano) ou permanente (cardioversão não é mais possível ou desejável, optando-se por manter o paciente em FA).

Até metade dos pacientes são assintomáticos. Aumenta o risco de acidente vascular encefálico (AVC) em até 5 vezes. A prevalência aumenta com a idade, especialmente a partir dos 60 anos.

Conduta

Após o diagnóstico de FA, duas situações vão determinar o tratamento, a presença de instabilidade hemodinâmica e a duração da FA. Sendo que independente da duração se houver instabilidade hemodinâmica, a conduta deve sempre ser emergencial com cardioversao.

Com Instabilidade hemodinamica

O paciente deve ser conduzido à sala de emergência se instabilidade hemodinâmica (hipotensão, dor précordial, congestão pulmonar) ou se resposta ventricular estiver aumentada (FC > 130bpm).

Inicialmente deve-se realizar monitorização cardíaca, oximetria e suporte de oxigênio se necessário (SatO2<94%), acesso venoso calibroso para medicação e obter um ECG de 12 derivações.

Exames que devem ser solicitado: Marcadores de necrose, eletrólitos (Na, K, Mg), função renal (ureia e creatinina), hemograma, função hepática (TGO, TGP) , RX tórax e função tireodiana se paciente não tiver coleta recente.

Cardioversão elétrica sincronizada:

a) Informe o procedimento ao paciente ou responsável.

b) Checar o tempo de jejum, se menor que 8hs, considerar sequência rápida de intubação para proteção de via aérea.

c) Tenha em mãos material para entubação, medicações de suporte avançado de vida e ,se possível, marca-passo transcutâneo.

d) Garanta acesso venoso calibroso e dê suporte de oxigênio com dispositivo bolsa-valva-máscara (AMBU).

e) Sedação (exceto nos hemodinamicamente instáveis) com Hypnomidato e Fentanil associados ou Propofol conforme a avaliação pré cardioversão.

f) Posicione as pás do desfibrilador e acione o botão SYNC.

g) Selecione a energia desejada de acordo com a arritmia:

- FA (200J monofásico, 100J bifásico).

h) Caso seja necessário, repetir o choque, de preferência mantendo as pás no mesmo local, não esquecendo de acionar novamente o botão SYNC.

Com estabilidade hemodinâmica

Identificar com base na investigação clínica e laboratorial se a FA com alta resposta é secundário à doença sistêmica descompensada (Ex.: infecção, anemia, DPOC)

De forma geral, sugere-se que todos os pacientes que procuram o pronto atendimento com FA sintomática devam ser internados para investigação etiológica, adequado controle de frequência ou ritmo e/ou ajuste da anticoagulação quando necessária.

Pode-se esperar em alguns casos específicos por reversão espontânea (assintomáticos, jovens, sem cardiopatia, tempo de início <24h, relacionado à libação alcóolica).

Estratificação pelo tempo de início da FA

FA com < 48hs:

a) Nos casos com início comprovado <48h pode-se optar por cardioversão sem anticoagulação prolongada prévia (apenas bolus de heparina) e sem utilizar ecocardiograma transesofágico

b) A droga de escolha é a Propafenona 600mg VO nos pacientes sabidamente sem cardiopatia, devendo permanecer monitorizados por pelo menos 6hs após início da medicação.

c) Outras opções: Amiodarona (primeira escolha para pacientes cardiopatas): 5 – 7mg/Kg EV em 30 – 60 min, seguido de 1,2 a 1,8 g/dia em infusão contínua até o total de 10g.

d) Se optar-se por CVE, o paciente deve ser encaminhado para UTI, após sedação realizada pelo plantonista, será realizado choque com energia inicial de 100J bifásico até 200J.

e) Administrar heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane na dose de 1mg/Kg.

FA com > 48hs:

a) Nos casos de tempo de início maior que 48h ou se tempo indeterminado, realizar o ecocardiograma transesofágico para avaliar presença de trombos. Na presença de trombo ou na impossibilidade de realizar o ecotransesofágico, esses pacientes devem receber anticoagulação plena (RNI 2,0-3,0) e prolongada (3 semanas) antes da cardioversão.

b) ECO TE sem trombo: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000U ou clexane 1mg/Kg, Cardioversão elétrica (200J monofásico, 100J bifásico) ou química (Propafenona ou Amiodarona

c) ECO TE com trombo ou impossibilidade de ECO TE: - Heparina não fracionada 60-70U/Kg, máx 4000 ou clexane 1mg/Kg de 12/12hs, seguido do início de anticoagulação oral com varfarina (RNI 2,0-3,0 por 3 semanas e controle da FC

d) Nos pacientes anticoagulados com varfarina, com RNI entre 2 – 3 por mais de 3 semanas, comprovadamente, podem ser submetidos a cardioversão. Como as evidências para Dabigratan e Rivaroxabana não são muito robustas, recomenda-se ECO TE prévio

e) Caso não seja possível realizar a cardioversão, optar por controle da FC.

f) Deve-se evitar cardioversão elétrica em pacientes que apresentem períodos de ritmo sinusal entre os episódios de FA.

Tratamento medicamentoso na FA de alta resposta

1 - Medicações para controle da FC:

Beta bloqueadores

• Metoprolol - Dose inicial 5mg.

- Pode ser repetida mais 2 doses de 5mg cada (dose máxima 15mg).

Esmolol - Dose de 0,5 mg/kg IV. em 1mminuto e então 50 mcg/kg/min durante mais 4 dias

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica

Bloqueadores de canais de cálcio:

• Diltiazen: IV: 0,25 mg/kg IV em 2-3 minutos, segunda dose de 0,35 mg/kg IV em 2-3 minutos

Dose inicial 15 a 20mg EV em 2 minutos. Pode ser repetido 20 a 25mg após 15 minutos da primeira dose.

Verapamil IV: 5–10 mg, via intravenosa, em 2-5 minutos;

Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg);

Manutenção: 160-480 mg/dia VO;

- Contra-indicações: Hipotensão, bradicardia, FA associado a Wolf-Parkinson-White, insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência ventricular esquerda.

Digitálico

• Cedilanide: priorizado em caso de Insuficiência Cardíaca: - Dose 1 a 4 ampolas (0,4 a 1,6mg) ao dia EV em bolus. Com esquemas que preconizam 0,4 mg em dose fracionada de 6 em 6 h, com dose de manutenção de 0,2 a 0,4 mg de 12 em 12h por 3 dias.

-Contra-indicações: Insuficiência renal, FA de baixa resposta ou hipocalemia severa

Amiodarona

Amiodarona : com dose de ataque de 150mg em infusão em 10 minutos. Seguida de mautenção com dose de 1mg/min nas primeiras 6 horas e depois por 0,5mg/min nas 18 horas (e nos próximos dias se necessário). Em caso de recorrência ou falha inicial pode ser feita doses de ataque, sendo que a dose máxima é 2,2 por dia.

2- Medicação para manutenção do Ritmo Sinusal:

• Cardiopatia mínima ou ausente:

- Propafenona – 300 a 900 mg/dia em 2-3 doses; ou

- Sotalol - 60-80mg 2xdia, dose máxima 320mg/dia

• HAS sem Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) : propafenona ou Sotalol

• HAS com SVE : Amiodarona 200 a 600mg/dia em 1 – 3 doses

• Doença Arterial Coronariana: Sotalol ou amiodarona

• ICC: Amiodarona

• Síndrome Wolff-Parkinson-W:hite Amiodarona, propafenona ou sotalol

• Gestante: Sotalol

3.Anticoagulação

Temos alguns critérios que norteiam o uso de anticoagulação com maiores evidências de benefício. Os escores abaixo que seguem métodos mneumônicos são os mais usados

CHADS2 escore

Estratificação pelos pontos

0 pontos: AAS 100 a 300mg/ dia ou nada

1 ponto: AAS ou Anticoagulação, preferencialmente ACO

2 ou mais pontos: Anticoagulação

Anticoagulante

Para idosos com FA, os DOACs são geralmente preferidos em relação à varfarina, devido à sua maior segurança (menor risco de sangramento intracraniano), eficácia comparável ou superior e menor necessidade de monitoramento. No entanto, a varfarina ainda é uma opção para casos específicos.

1. Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) - Preferidos na maioria dos casos

A dose precisa ser ajustada em idosos, especialmente com base na função renal e em outros critérios.

A) Apixabana (Eliquis):

Dose Padrão: 5 mg, 2 vezes ao dia.

Dose Reduzida : 2,5 mg, 2 vezes ao dia. É indicada se o paciente preencher dois ou mais dos seguintes critérios:

Idade ≥ 80 anos.
Peso Corporal ≤ 60 kg.
Creatinina Sérica ≥ 1.5 mg/dL.

Consideração: Por ter um perfil de segurança favorável em idosos (incluindo aqueles com alto risco de sangramento), a apixabana é frequentemente uma escolha preferencial quando há indicação de redução de dose.

B) Rivaroxabana (Xarelto):

Dose Padrão: 20 mg, 1 vez ao dia (com a maior refeição).

Dose Reduzida : 15 mg, 1 vez ao dia. Indicada se o clearance de creatinina for 15-50 mL/min.

Consideração: Não há ajuste de dose apenas pela idade ou peso como na apixabana, mas a função renal é um fator limitante.

Contra-indicações: A rivaroxabana, não foi adequadamente testada e não deve ser usada em portadores de próteses valvares, doença valvar hemodinamicamente grave e durante a gravidez.

C) Edoxabana (Savaysa/Lixiana):

Dose Padrão: 60 mg, 1 vez ao dia.

Dose Reduzida: 30 mg, 1 vez ao dia. Indicada se o clearance de creatinina for 15-50 mL/min ou se o peso corporal for ≤ 60 kg ou se houver uso concomitante de inibidores de P-gp (ex: dronedarona, quinidina, verapamil).

Consideração: Possui critérios de redução de dose baseados em função renal e peso.

D) Dabigatrana (Pradaxa):

Dose Padrão: 150 mg, 2 vezes ao dia.

Dose Reduzida : 110 mg, 2 vezes ao dia. Pode ser considerada em pacientes com idade ≥ 80 anos ou com maior risco de sangramento, e/ou com clearance de creatinina entre 30-50 mL/min.

Consideração: Em idosos muito frágeis ou com alto risco de sangramento, a dose de 110 mg é frequentemente utilizada, mesmo com função renal normal.

Não há necessidade de controle de RNI.

Contra-indicações: FA associada à valvopatia significativa; próteses valvares; insuficiência renal grave (ClCr < 30 ml/min); hemorragia ativa clinicamente significativa; lesões orgânicas com risco de hemorragia; alteração espontânea ou farmacológica da hemóstase; doença, tratamento concomitante com cetoconazol sistêmico, ciclosporina, itraconazol e tacrolimus.

2. Varfarina (Marevan) - Antagonista da Vitamina K

Dose: A dose da varfarina é altamente individualizada e ajustada para manter o INR (International Normalized Ratio) entre 2.0 e 3.0. Prótese metálica (RNI 2,5 – 3,5)

- Iniciar com doses menores em idosos e pacientes em uso de Amiodarona.

Contra-indicações: gravidez; pacientes com tendências hemorrágicas ou discrasias sangüíneas; úlceras gastro-intestinais ou sangramento gastrintestinal, respiratório, geniturinário, hemorragia cérebro-vascular, aneurisma cerebral, dissecção da aorta, pericardite e efusões pericárdicas, cirurgia recente ou programada do SNC, ocular, ou qualquer cirurgia traumática que requer grandes superfícies abertas.

Consideração: Em idosos, a varfarina exige monitoramento mais frequente do INR (especialmente no início e após mudanças de medicamentos/dieta), pois eles podem ser mais sensíveis aos seus efeitos, apresentando maior risco de sangramento e maior labilidade do INR. Interações medicamentosas e alimentares são comuns.

Recomendações Finais

Individualização: A decisão final sobre qual anticoagulante e qual dose usar deve ser altamente individualizada, levando em conta todas as comorbidades do paciente, seus valores de creatinina, peso, histórico de sangramento e a preferência do médico e do paciente.