Anticoagulação após AVC hemorrágico
Considerações iniciais
O manejo da anticoagulação após um acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) depende do contexto clínico, risco trombótico e risco de ressangramento. Sabe-se que a Anticoagulação precoce pode aumentar risco de nova hemorragia. Por outro lado, alguns pacientes podem ter indicação clara de anticoagulação, como fibrilação atrial, trombo intracardíaco ou valvopatias.
🔹 Fatores que influenciam a decisão
- Tamanho do hematoma e localização (lobar, tálamo, cerebelo).
- Idade e comorbidades (hipertensão, fragilidade vascular).
- Controle da pressão arterial.
- Risco trombótico (CHA₂DS₂-VASc se fibrilação atrial).
- Uso prévio de anticoagulantes como causa da hemorragia.
1. Fase aguda (primeiros dias)
- Suspender qualquer anticoagulante/antiagregante em uso (varfarina, DOACs, heparina, AAS, etc.).
- Usar antidotos para reversão, se o paciente estava anticoagulado previamente:
a) Varfarina → reverter com vitamina K + concentrado de complexo protrombínico (CCP).
b) DOACs (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) → usar antídotos específicos se disponíveis (idarucizumabe para dabigatrana; andexanet alfa ou CCP para inibidores do Xa).
c) Heparina → suspender e reverter com protamina se necessário.
- Profilaxia mecânica de trombose venosa profunda (TVP): meias de compressão ou dispositivos de compressão pneumática intermitente.
2. Profilaxia de trombose (quando iniciar heparina profilática?)
Em pacientes imobilizados, inicia-se heparina não fracionada em baixa dose (5.000 UI SC 8/8h) ou heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg/dia).
Geralmente 24 a 48 horas após o sangramento, desde que a TC mostre estabilidade da hemorragia (sem expansão).
3. Retomada de anticoagulação plena (em quem tem indicação formal: FA, prótese valvar, TVP/TEP prévio, etc.)
Risco de ressangramento x risco tromboembólico → decisão individualizada.
Em geral, recomenda-se:
4 a 8 semanas após o AVEH para retomar anticoagulação, dependendo da causa do sangramento, do controle dos fatores de risco (ex.: hipertensão) e da localização da hemorragia.
Hemorragia lobar (associada a angiopatia amiloide) → maior risco de recorrência → anticoagulação muitas vezes não é reiniciada.
Hemorragia profunda (núcleo da base, tálamo) por hipertensão → menor risco relativo → pode-se reiniciar após esse intervalo se risco trombótico for alto.
4. Antiagregantes plaquetários
Se forem necessários (ex.: doença coronariana estável), geralmente são reintroduzidos depois de 1–2 semanas, caso o sangramento esteja resolvido.
5. Anticoagulação após trombólise em AVC isquêmico
Trombólise sistêmica (tPA IV)
a) Primeiras 24 horas: anticoagulação absolutamente contraindicada
Risco de hemorragia intracerebral grave é alto.
Avaliação clínica e por imagem (TC ou RM de controle) após 24h é obrigatória antes de qualquer anticoagulação ou antiagregação.
b) Após 24 horas
Se não houver hemorragia de conversão e paciente está clinicamente estável:
Pode-se iniciar antiagregantes plaquetários (como ácido acetilsalicílico).
Anticoagulantes (heparina, enoxaparina, DOAC) geralmente não são iniciados imediatamente, exceto em casos específicos de alto risco trombótico (ex.: trombo intracardíaco, fibrilação atrial com alto CHA₂DS₂-VASc).
6. Tempo típico para anticoagulação em fibrilação atrial pós-AVC isquêmico
Pequeno AVC isquêmico: 3–5 dias
AVC moderado: 6–8 dias
AVC grave: 12–14 dias
Isso é chamado de regra “1-3-6-12 dias” adaptada pela gravidade do AVC.
Sempre avaliar imagem de TC/RM de controle antes.
7. Fatores que influenciam o reinício
Tamanho do infarto
Risco de hemorragia
Risco trombótico (fibrilação atrial, trombose venosa profunda, prótese valvar)
Estado neurológico do paciente
Fontes :
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23969873251340815
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000407
Jan Steffel, P, et al. ESC Scientific Document Group , The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary, EP Europace, Volume 20, Issue 8, August 2018, Pages 1231–1242.
Kleindorfer DO, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484.